問診票

初診問診票

 
当院では、お子さんの「病気」だけではなく、予防、発達成長のトータルケアを行う方針から、初診時に詳細な問診を行なっております。初めて受診の際に、下記のファイルをダウンロードして印刷、ご記入、お持ちいただくとスムーズな受診ができます。
もちろん、当日ご来院いただいた時にご記入いただくこともできます。
 
LinkIcon問診票をダウンロード( PDF 90KB )

インフルエンザ問診票

 
インフルエンザ予防接種の問診票です。
A4の用紙に印刷してあらかじめ記入の上、お持ちいただけます。
当日、院内で記載することもできます。
 
LinkIconインフルエンザ問診票( PDF 606KB )